Cette équipe de chirurgiens orthopédistes de la Miller School of Medicine de l'Université de Miami nous livrent ici, leurs protocoles de meilleure gestion des fractures courantes de la cheville. Bien que relativement courante, la prise en charge d'une fracture isolée de la malléole reste en effet un défi pour les chirurgiens orthopédiques. En particulier, il s’agit de déterminer si une intervention chirurgicale ou non chirurgicale est indiquée, de manière personnalisée pour chaque patient.
La stabilité ou non de la cheville dépend de plusieurs facteurs, rappellent les auteurs : d’autant qu’aucun examen clinique ou d'imagerie n’apparaît comme nettement supérieur pour déterminer la stabilité de la cheville après une blessure, ajoute le Dr Amiethab A. Aiyer, chirurgien orthopédiste spécialisé dans les soins du pied et de la cheville, à la Miller School of Medicine. Son équipe a cherché à transmettre son expérience et les options thérapeutiques disponibles, aux cliniciens et aux patients. En particulier sur la prise en charge des fractures de la malléole latérale isolées. Les malléoles étant les structures osseuses situées de chaque coté de la cheville.
- Sous le niveau de la syndesmose : en général, le traitement non chirurgical est indiqué lorsqu'une cheville est stable après une blessure. C’est notamment le cas en cas de fracture Weber A, un type de fracture de la cheville caractérisé par une relativement bonne stabilité de la cheville (selon la classification Danis-Weber). Les fractures Weber A se produisent sous le niveau de l'articulation reliant les os du tibia et du péroné, également appelé niveau de la syndesmose.
- Lorsque la lésion survient au-dessus de la syndesmose, la fracture, Weber C a tendance à être plus instable et nécessite une intervention chirurgicale.
- Entre les deux, une zone grise ? En effet, la question se pose pour les fractures Weber B intervenant au niveau de la syndesmose. Leur gestion reste beaucoup moins claire, et c’est l’objet de cette étude. Les auteurs chirurgiens recommandent alors d'évaluer l'espace médial dégagé sur les radiographies afin de déterminer la présence d'une lésion au flanc médial. En général, un espace plus large signale moins de stabilité de la cheville après une fracture. De plus, les auteurs recommandent aux cliniciens de bien prendre en compte la sévérité de la douleur des patients pour orienter leur gestion clinique. Encore une fois, soulignent-ils dans leur communiqué, « la stabilité est au cœur de l’évaluation ». Mais, ils reconnaissent aussi que « déterminer la stabilité de la cheville après une fracture latérale isolée de la malléole demeure un dilemme diagnostique ». Il faudra donc tenir compte également de l’état du ligament deltoïde, le principal stabilisant de la cheville.
On retiendra que l’évaluation de la stabilité est au cœur de la décision thérapeutique mais ici, l'imagerie dynamique avec des radiographies de stress reste la pratique standard pour détecter l'instabilité tibio-talaire. Mais là encore, les auteurs recommandent de choisir l'approche d'imagerie la mieux adaptée à chaque patient. Les radiographies en appui peuvent varier en fonction du poids placé par le clinicien, mais elles doivent intégrer la stabilité inhérente de la cheville en position neutre. « Si le patient est capable de peser sur sa cheville et qu'il n'y a aucune preuve radiographique d'atteinte deltoïdienne, la blessure à la cheville est généralement stable et ne nécessite aucune intervention chirurgicale ».
L’équipe va maintenant travailler à la comparaison des résultats obtenus avec les différentes technologies disponibles, dont les différentes options de plaques (minceur, nouveaux matériaux, dispositifs de clouage) dont le rapport coûts/bénéfices.
Source: Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons OCT 2018 DOI: 10.5435/JAAOS-D-17-00417 Management of Isolated Lateral Malleolus Fractures
